Obesidade: Como se desenvolve ou se adquire?
Nas diversas etapas do seu desenvolvimento, o organismo humano � o resultado de diferentes intera��es entre o seu patrim�nio gen�tico (herdado de seus pais e familiares), o ambiente s�cioecon�mico, cultural e educativo e o seu ambiente individual e familiar. Assim, uma determinada pessoa apresenta diversas caracter�sticas peculiares que a distinguem, especialmente em sua sa�de e nutri��o.
A obesidade � o resultado de diversas dessas intera��es, nas quais chamam a aten��o os aspectos gen�ticos, ambientais e comportamentais. Assim, filhos com ambos os pais obesos apresentam alto risco de obesidade, bem como determinadas mudan�as sociais estimulam o aumento de peso em todo um grupo de pessoas. Recentemente, vem se acrescentando uma s�rie de conhecimentos cient�ficos referentes aos diversos mecanismos pelos quais se ganha peso, demonstrando cada vez mais que essa situa��o se associa, na maioria das vezes, com diversos fatores.
Independente da import�ncia dessas diversas causas, o ganho de peso est� sempre associado a um aumento da ingesta alimentar e a uma redu��o do gasto energ�tico correspondente a essa ingesta. O aumento da ingesta pode ser decorrente da quantidade de alimentos ingeridos ou de modifica��es de sua qualidade, resultando numa ingesta cal�rica total aumentada. O gasto energ�tico, por sua vez, pode estar associado a caracter�sticas gen�ticas ou ser dependente de uma s�rie de fatores cl�nicos e end�crinos, incluindo doen�as nas quais a obesidade � decorrente de dist�rbios hormonais.
O que se sente?
O excesso de gordura corporal n�o provoca sinais e sintomas diretos, salvo quando atinge valores extremos. Independente da severidade, o paciente apresenta importantes limita��es est�ticas, acentuadas pelo padr�o atual de beleza, que exige um peso corporal at� menor do que o aceit�vel como normal.
Pacientes obesos apresentam limita��es de movimento, tendem a ser contaminados com fungos e outras infec��es de pele em suas dobras de gordura, com diversas complica��es, podendo ser algumas vezes graves. Al�m disso, sobrecarregam sua coluna e membros inferiores, apresentando a longo prazo degenera��es (artroses) de articula��es da coluna, quadril, joelhos e tornozelos, al�m de doen�a varicosa superficial e profunda (varizes) com �lceras de repeti��o e erisipela.
A obesidade � fator de risco para uma s�rie de doen�as ou dist�rbios que podem ser:
Doen�as | Dist�rbios |
Hipertens�o arterial | Dist�rbios lip�dicos |
Doen�as cardiovasculares | Hipercolesterolemia |
Doen�as c�rebro-vasculares | Diminui��o de HDL ("colesterol bom") |
Diabetes Mellitus tipo II | Aumento da insulina |
C�ncer | Intoler�ncia � glicose |
Osteoartrite | Dist�rbios menstruais/Infertilidade |
Coledocolit�ase | Apn�ia do sono |
Assim, pacientes obesos apresentam severo risco para uma s�rie de doen�as e dist�rbios, o que faz com que tenham uma diminui��o muito importante da sua expectativa de vida, principalmente quando s�o portadores de obesidade m�rbida (ver a seguir).
Como o m�dico faz o diagn�stico?
A forma mais amplamente recomendada para avalia��o do peso corporal em adultos � o IMC (�ndice de massa corporal), recomendado inclusive pela Organiza��o Mundial da Sa�de. Esse �ndice � calculado dividindo-se o peso do paciente em kilogramas (Kg) pela sua altura em metros elevada ao quadrado (quadrado de sua altura) (ver �tem Avalia��o Corporal, nesse site). O valor assim obtido estabelece o diagn�stico da obesidade e caracteriza tamb�m os riscos associados conforme apresentado a seguir:
IMC ( kg/m2) | Grau de Risco | Tipo de obesidade |
18 a 24,9 | Peso saud�vel | Ausente |
25 a 29,9 | Moderado | Sobrepeso ( Pr�-Obesidade ) |
30 a 34,9 | Alto | Obesidade Grau I |
35 a 39,9 | Muito Alto | Obesidade Grau II |
40 ou mais | Extremo | Obesidade Grau III ("M�rbida") |
Conforme pode ser observado, o peso normal, no indiv�duo adulto, com mais de 20 anos de idade, varia conforme sua altura, o que faz com que possamos tamb�m estabelecer os limites inferiores e superiores de peso corporal para as diversas alturas conforme a seguinte tabela :
Altura (cm) | Peso Inferior (kg) | Peso Superior (kg) |
145 | 38 | 52 |
150 | 41 | 56 |
155 | 44 | 60 |
160 | 47 | 64 |
165 | 50 | 68 |
170 | 53 | 72 |
175 | 56 | 77 |
180 | 59 | 81 |
185 | 62 | 85 |
190 | 65 | 91 |
A obesidade apresenta ainda algumas caracter�sticas que s�o importantes para a repercuss�o de seus riscos, dependendo do segmento corporal no qual h� predomin�ncia da deposi��o gordurosa, sendo classificada em:
Obesidade Difusa ou Generalizada | |
Obesidade Andr�ide ou Troncular (ou Centr�peta), na qual o paciente apresenta uma forma corporal tendendo a ma��. Est� associada com maior deposi��o de gordura visceral e se relaciona intensamente com alto risco de doen�as metab�licas e cardiovasculares (S�ndrome Plurimetab�lica) | |
Obesidade Ginec�ide, na qual a deposi��o de gordura predomina ao n�vel do quadril, fazendo com que o paciente apresente uma forma corporal semelhante a uma p�ra. Est� associada a um risco maior de artrose e varizes. |
Essa classifica��o, por definir alguns riscos, � muito importante e por esse motivo fez com que se criasse um �ndice denominado Rela��o Cintura-Quadril, que � obtido pela divis�o da circunfer�ncia da cintura abdominal pela circunfer�ncia do quadril do paciente. De uma forma geral se aceita que existem riscos metab�licos quando a Rela��o Cintura-Quadril seja maior do que 0,9 no homem e 0,8 na mulher. A simples medida da circunfer�ncia abdominal tamb�m j� � considerado um indicador do risco de complica��es da obesidade, sendo definida de acordo com o sexo do paciente:
Risco Aumentado | Risco Muito Aumentado | |
Homem | 94 cm | 102 cm |
Mulher | 80 cm | 88 cm |
A gordura corporal pode ser estimada tamb�m a partir da medida de pregas cut�neas, principalmente ao n�vel do cotovelo, ou a partir de equipamentos como a Bioimped�ncia, a Tomografia Computadorizada, o Ultrassom e a Resson�ncia Magn�tica. Essas t�cnicas s�o �teis apenas em alguns casos, nos quais se pretende determinar com mais detalhe a constitui��o corporal.
Na crian�a e no adolescente, os crit�rios diagn�sticos dependem da compara��o do peso do paciente com curvas padronizadas, em que est�o expressos os valores normais de peso e altura para a idade exata do paciente.
De acordo com suas causas, a obesidade pode ainda ser classificada conforme a tabela a seguir.
Classifica��o da Obesidade de Acordo com suas Causas:
Obesidade por Dist�rbio Nutricional |
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Dietas ricas em gorduras |
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Dietas de lancherias |
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Obesidade por Inatividade F�sica |
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Sedentarismo |
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Incapacidade obrigat�ria |
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Idade avan�ada |
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Obesidade Secund�ria a Altera��es End�crinas |
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S�ndromes hipotal�micas |
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S�ndrome de Cushing |
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Hipotireoidismo |
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Ov�rios Polic�sticos |
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Pseudohipaparatireoidismo |
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Hipogonadismo |
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D�ficit de horm�nio de crescimento |
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Aumento de insulina e tumores pancre�ticos produtores de insulina |
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Obesidades Secund�rias |
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Sedentarismo |
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Drogas: psicotr�picos, cortic�ides, antidepressivos tric�clicos, l�tio, fenotiazinas, ciproheptadina, medroxiprogesterona |
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Cirurgia hipotal�mica |
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Obesidades de Causa Gen�tica |
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Autoss�mica recessiva |
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Ligada ao cromossomo X |
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Cromoss�micas (Prader-Willi) |
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S�ndrome de Lawrence-Moon-Biedl |
Cabe salientar ainda que a avalia��o m�dica do paciente obeso deve incluir uma hist�ria e um exame cl�nico detalhados e, de acordo com essa avalia��o, o m�dico ir� investigar ou n�o as diversas causas do dist�rbio. Assim, ser�o necess�rios exames espec�ficos para cada uma das situa��es. Se o paciente apresentar "apenas" obesidade, o m�dico dever� proceder a uma avalia��o laboratorial m�nima, incluindo hemograma, creatinina, glicemia de jejum, �cido �rico, colesterol total e HDL, triglicer�deos e exame comum de urina.
Na eventual presen�a de hipertens�o arterial ou suspeita de doen�a cardiovascular associada, poder�o ser realizados tamb�m exames espec�ficos (Rx de t�rax, eletrocardiograma, ecocardiograma, teste ergom�trico) que ser�o �teis principalmente pela perspectiva futura de recomenda��o de exerc�cio para o paciente.
A partir dessa abordagem inicial, poder� ser identificada tamb�m uma situa��o na qual o excesso de peso apresenta importante componente comportamental, podendo ser necess�ria a avalia��o e o tratamento psiqui�trico.
A partir das diversas considera��es acima apresentadas, julgamos importante salientar que um paciente obeso, antes de iniciar qualquer medida de tratamento, deve realizar uma consulta m�dica no sentido de esclarecer todos os detalhes referentes ao seu diagn�stico e as diversas repercuss�es do seu dist�rbio.
Como se trata?
O tratamento da obesidade envolve necessariamente a reeduca��o alimentar, o aumento da atividade f�sica e, eventualmente, o uso de algumas medica��es auxiliares. Dependendo da situa��o de cada paciente, pode estar indicado o tratamento comportamental envolvendo o psiquiatra. Nos casos de obesidade secund�ria a outras doen�as, o tratamento deve inicialmente ser dirigido para a causa do dist�rbio.
Reeduca��o Alimentar
Independente do tratamento proposto, a reeduca��o alimentar � fundamental, uma vez que, atrav�s dela, reduziremos a ingesta cal�rica total e o ganho cal�rico decorrente. Esse procedimento pode necessitar de suporte emocional ou social, atrav�s de tratamentos espec�ficos (psicoterapia individual, em grupo ou familiar). Nessa situa��o, s�o amplamente conhecidos grupos de refor�o emocional que auxiliam as pessoas na perda de peso.
Independente desse suporte, por�m, a orienta��o diet�tica � fundamental.
Dentre as diversas formas de orienta��o diet�tica, a mais aceita cientificamente � a dieta hipocal�rica balanceada, na qual o paciente receber� uma dieta calculada com quantidades cal�ricas dependentes de sua atividade f�sica, sendo os alimentos distribu�dos em 5 a 6 refei��es por dia, com aproximadamente 50 a 60% de carboidratos, 25 a 30% de gorduras e 15 a 20% de prote�nas.
N�o s�o recomendadas dietas muito restritas (com menos de 800 calorias, por exemplo), uma vez que essas apresentam riscos metab�licos graves, como altera��es metab�licas, acidose e arritmias card�acas.
Dietas somente com alguns alimentos (dieta do abacaxi, por exemplo) ou somente com l�quidos (dieta da �gua) tamb�m n�o s�o recomendadas, por apresentarem v�rios problemas. Dietas com excesso de gordura e prote�na tamb�m s�o bastante discut�veis, uma vez que pioram as altera��es de gordura do paciente al�m de aumentarem a deposi��o de gordura no f�gado e outros �rg�os.
Exerc�cio
� importante considerar que atividade f�sica � qualquer movimento corporal produzido por m�sculos esquel�ticos que resulta em gasto energ�tico e que exerc�cio � uma atividade f�sica planejada e estruturada com o prop�sito de melhorar ou manter o condicionamento f�sico.
O exerc�cio apresenta uma s�rie de benef�cios para o paciente obeso, melhorando o rendimento do tratamento com dieta. Entre os diversos efeitos se incluem:
a diminui��o do apetite, | |
o aumento da a��o da insulina, | |
a melhora do perfil de gorduras, | |
a melhora da sensa��o de bem-estar e auto-estima. |
O paciente deve ser orientado a realizar exerc�cios regulares, pelo menos de 30 a 40 minutos, ao menos 4 vezes por semana, inicialmente leves e a seguir moderados. Esta atividade, em algumas situa��es, pode requerer profissional e ambiente especializado, sendo que, na maioria das vezes, a simples recomenda��o de caminhadas rotineiras j� provoca grandes benef�cios, estando inclu�da no que se denomina "mudan�a do estilo de vida" do paciente.
Drogas
A utiliza��o de medicamentos como auxiliares no tratamento do paciente obeso deve ser realizada com cuidado, n�o sendo em geral o aspecto mais importante das medidas empregadas. Devem ser preferidos tamb�m medicamentos de marca comercial conhecida. Cada medicamento espec�fico, dependendo de sua composi��o farmacol�gica, apresenta diversos efeitos colaterais, alguns deles bastante graves como arritmias card�acas, surtos psic�ticos e depend�ncia qu�mica. Por essa raz�o devem ser utilizados apenas em situa��es especiais de acordo com o julgamento criterioso do m�dico assistente.
No que se refere ao tratamento medicamentoso da obesidade, � importante salientar que o uso de uma s�rie de subst�ncias n�o apresenta respaldo cient�fico. Entre elas se incluem os diur�ticos, os laxantes, os estimulantes, os sedativos e uma s�rie de outros produtos freq�entemente recomendados como "f�rmulas para emagrecimento". Essa estrat�gia, al�m de perigosa, n�o traz benef�cios a longo prazo, fazendo com que o paciente retorne ao peso anterior ou at� ganhe mais peso do que o seu inicial.
Como se previne?
Uma dieta saud�vel deve ser sempre incentivada j� na inf�ncia, evitando-se que crian�as apresentem peso acima do normal. A dieta deve estar inclu�da em princ�pios gerais de vida saud�vel, na qual se incluem a atividade f�sica, o lazer, os relacionamentos afetivos adequados e uma estrutura familiar organizada. No paciente que apresentava obesidade e obteve sucesso na perda de peso, o tratamento de manuten��o deve incluir a perman�ncia da atividade f�sica e de uma alimenta��o saud�vel a longo prazo. Esses aspectos somente ser�o alcan�ados se estiverem acompanhados de uma mudan�a geral no estilo de vida do paciente.