Lokalt angrepp på tandytan, vilket inleds med urkalkning av emaljen, fortsätter med enzymatisk nedbrytning av organiska strukturer och slutar med att det bildas hålrum. Om inte angreppet hejdas kan urholkningen tränga igenom emaljen och tandbenet tills pulpan nås. De tre vanligaste teorierna om uppkomsten av karies är att syra från bakterier leder till urkalkning; att mikroorganismer bryter ned emaljprotein; eller att keratolytiska mikroorganismer producerar kelater som leder till urkalkning.