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Refluxo vésico ureteral (RVU) é uma condição anormal que está relacionada a origem de infecções urinárias.
A urina que vem dos rins e segue pelos ureteres até a bexiga normalmente não retorna para os ureteres, por ação de um "mecanismo valvular". O não funcionamento desta "válvula anatômica" permite o refluxo da urina e favorece o transporte de bactérias para os ureteres ou até os rins, chamado de refluxo vésico-ureteral. As bactérias podem causar infecção urinária, resultando em febre, dor, náuseas, vômitos por reação inflamatória nos rins (pielonefrite). A reação inflamatória nos rins pode desenvolver alterações cicatriciais (escaras) nos rins, o que pode comprometer irreversivelmente a anatomia e função do rim.
Geralmente o RVU é de origem congênita (RVU primário), mas pode ter outras causas, como mau funcionamento da bexiga ou obstrução do fluxo urinário à frente da bexiga (RVU secundário). Existe uma possível relação genética com o RVU, de tal modo que se os pais ou irmãos tiveram o problema a probabilidade de ocorrer nos filhos ou irmãos é maior.
Em recém nascidos o diagnóstico de RVU é mais comum nos meninos, porém logo após o primeiro mês de vida as meninas passam a apresentar mais o problema que os meninos, em até seis vezes.
A suspeita diagnóstica de RVU existe quando há infecção urinária e febre. Para confirmar o diagnóstico e classificar o mesmo realiza-se uma radiografia da bexiga e uretra, chamada de uretrocistografia miccional. Este exame consiste em colocar substancia visível ao raio-x (contraste) dentro da bexiga e observar a saída da urina (micção). Caso haja subida do contraste para um ou ambos ureteres ou rins, está diagnosticado o RVU, e de acordo com a magnitude do mesmo, é classificado em graus.
A Classificação Internacional de RVU estabelece cinco graus:
Grau I - refluxo só para o ureter
Grau II - refluxo até o rim, sem causar dilatação renal ou ureteral
Grau III - refluxo até o rim, causando pouca dilatação renal.
Grau IV - refluxo até o rim, causando moderada dilatação renal.
Grau V - refluxo até o rim, causando intensa dilatação renal e tortuosidade dos ureteres.
O tratamento do RVU está relacionado com a idade da criança, com o grau de refluxo, com a evolução das infecções e as particularidades de cada caso. No caso de RVU secundário, sempre deve se eliminar a existência de uma outra causa da obstrução infra-vesical ou do mal-funcionamento da bexiga. Nos casos de RVU primário, o tratamento pode ser tanto clínico como cirúrgico.
O tratamento clínico realiza-se com uso de antibióticos em doses reduzidas por longos períodos, algumas vezes por períodos de vários anos, além da instituição de medidas higiênico-dietéticas (ingestão de líquidos em quantidade e micções regulares e freqüentes) com a intenção de aguardar a cura espontânea. Esta ocorre em até 80% dos casos, particularmente nos casos de RVU de pouca intensidade (baixo grau), em crianças menores que 5 anos.
Alternativamente, emprega-se o tratamento cirúrgico nos casos com infecções recorrentes apesar do uso de antibióticos, naqueles com dificuldade (intolerância) em manter o tratamento clínico por longo prazo, e também nos casos com RVU mais intenso (alto grau), com presença de cicatrizes renais, e principalmente crianças acima dos 5 anos de idade, cuja perspectiva de cura espontânea é muito menor.
O tratamento cirúrgico é realizado pela correção do RVU, abordando-se a junção do uréter com a bexiga, para reconstituir o "mecanismo valvular". Classicamente é realizada por cirurgia aberta, com excelentes resultados. Mais recentemente foram introduzidos o tratamento endoscópico, com injeção de substâncias (microesferas de silicone, ácido hialurônico, colágeno e outros), que reforçam a junção entre o uréter e a bexiga, corrigindo o RVU de baixo grau, e cirurgia laparoscópica.
Mesmo após a cura do RVU, as crianças devem ser acompanhadas a longo prazo, com medidas rotineiras de pressão arterial, análise urina, controles de função renal, bem como ultra-som ou exame de imagem com radioisótopos (cintilografia renal).
Idade Grau do refluxo e sexo Tratamento
< 1 ano Medicamentoso
1 a 5 anos Grau I a III Medicamentoso
Grau IV a V Cirúrgico
> 5 anos meninos Raramente cirúrgico
meninas Cirúrgico
Obs: Tratamento endoscópico quando insucesso ou resistência ao medicamento
Tratamento laparoscópico em casos de exceção (adolescentes, nefroureterectomia contra-lateral ou preferência do cirurgião)
Fonte:
European Society for Paediatric Urology- Guideline on Pediatric Urology- 2006
Literatura recomenda:
Elder JS, Peters CA, Arant BS, et al. Padiatric vesicoureteral reflux guidelines panel summary report on the management of primary vesicoureteral reflux in children. J Urol 1997; 157: 1846-1851
Tekgul S, Riedmiller H, Beurton D, et al. Guidelines on paediatric urology. European Society for Paediatric Urology- European Association of Urolo (
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